Προβλήματα, προβληματισμοί και προκλήσεις για τον Έλληνα Παθολογοανατόμο (E. N. Σταθόπουλος, Πρόεδρος ΕΕΠΑ 2012-2014, 2014-2016)

Το να κάνει κανείς προβλέψεις για το μέλλον είναι παρακινδυνευμένο. Το να παρουσιάσει την πορεία της Παθολογικής Ανατομικής (ΠαθΑν) από το παρελθόν μέσω του παρόντος στο μέλλον ίσως είναι κάτι το αποδεκτό. Το να μιλήσουμε επί πραγματικής βάσης για τα προβλήματα, τους προβληματισμούς και τις σημερινές προκλήσεις για τον Έλληνα Παθολογοανατόμο ίσως είναι το ζητούμενο.

Ό,τι αναφέρω απηχεί, κατά το πλείστον, τις προσωπικές μου θέσεις. Ευελπιστώ ότι οι θέσεις μου μπορεί να συμβάλουν στο να αρχίσει ή να συνεχιστεί, κατά περίπτωση, η συζήτηση και ο προβληματισμός στην Εταιρεία μας.

Η Παθολογική Ανατομική αποτελεί την κατεξοχήν επιστήμη πίσω από τη θεραπευτική απόφαση. Ανέκαθεν, ο Παθολογοανατόμος, με τη διάγνωση και τη μορφολογική πρόγνωσή του, καθόριζε το πλαίσιο της θεραπευτικής αγωγής. Η Παθολογική Ανατομική είναι η επιστήμη που ξεκινώντας από το κυτταρικό υπόβαθρο των νόσων (θεωρία του Virchow) παρουσίασε, τις τελευταίες δεκαετίες, σημαντική εξέλιξη και διαφοροποίηση από το κλασικό πρότυπό της, με την ενσωμάτωση τεχνικών από το χώρο των βασικών επιστημών. Τα τελευταία, ιδίως, χρόνια η αξιοποίηση γνώσεων, μεθόδων, τεχνικών και τεχνολογίας από την έρευνα, την εφαρμοσμένη μοριακή βιολογία και τη βιοτεχνολογία τείνει να αλλάξει άρδην το περιεχόμενο της διαγνωστικής Παθολογικής Ανατομικής, ενδυναμώνοντας τη διαγνωστική διεργασία (ακριβέστερη διάγνωση) και προάγωντας την προβλεπτική της ισχύ, ιδίως σε σχέση με τα νεότερα, έξυπνα λεγόμενα από μερικούς, φάρμακα της εξατομικευμένης-στοχεύουσας θεραπείας. Ο Παθολογοανατόμος δεν μπορεί, πλέον, να είναι η καθηλωμένη πίσω από το μικροσκόπιο μορφή. Πρέπει να διαθέτει περισσότερο χρόνο για τη διοίκηση και διαχείριση του εργαστηρίου και να φροντίζει για τη διαρκή προσαρμογή του στα νεότερα δεδομένα (προοπτική θεώρηση των πραγμάτων). Αλλιώς, θα δικαιωθούν αυτοί που τελείως άκαιρα (όχι μόνο στη χώρα μας αλλά και διεθνώς) έσπευσαν να προβλέψουν ότι η Παθολογική Ανατομική «τελείωσε» το δρόμο της, πέθανε ή ψυχορραγεί. Η απάντηση σε αυτούς είναι ότι η Παθολογική Ανατομική δεν πέθανε αλλά μετεξελίσσεται.

Από παρανόηση, μπορεί κάποιοι να συγχέουν την Παθολογική Ανατομική με το περιεχόμενο του αγγλοσαξωνικού όρου Pathology, ο οποίος περιλαμβάνει και τα λεγόμενα κλινικά εργαστήρια (clinical laboratories), η λειτουργία των οποίων βασίζεται, στη σημερινή εποχή, σε αυτόματα μηχανήματα κυρίως. Αυτά τα εργαστήρια είναι που ευεργετούνται και συγρόνως πλήττονται κατεξοχήν από τη σύγχρονη βιοτεχνολογία. Αλλά και σε αυτά, η ειδικότητα δεν έσβησε (εγώ γνωρίζω μόνον μετεξελιχθείσες ειδικότητες και δεν γνωρίζω εργαστηριακές ειδικότητες που έσβησαν). Απλώς, οι ειδικοί αυτών των ειδικοτήτων μεταπήδησαν από την πράξη στον πάγκο (μη αυτοματοποιημένες μέθοδοι) περισσότερο στην αξιολόγηση των αποτελεσμάτων και την εξασφάλιση της ποιότητάς τους, όπως και στη φροντίδα για τη διαρκή μετεξέλιξη και προσαρμογή στις νεότερες ανάγκες της ιατρικής.

Αν υποτεθεί ότι θα σβήσει η εργαστηριακή ιατρική, αν-στην περίπτωσή μας-σβήσει ο Παθολογοανατόμος, ποιός θα γεννάει τη σχετική γνώση, ποιός θα «εξελίσσει» (παρέχοντας τις νοητικές διεργασίες του, τις διαγνωστικές γνώσεις του, την εμπειρία του σχετικά με τα προβλήματα διαφορικής διάγνωσης-διάγνωσης και τις «κακοτοπιές» που ελλοχεύουν); Τα μηχανήματα που βασίζονται στην τεχνητή νοημοσύνη και υποτίθεται ότι μπορεί να αντικαταστήσουν τον άνθρωπο; Ποιός θα παρατηρεί και επιτηρεί για να τηρούνται οι κανόνες της ποιοτικής διάγνωσης; Τα μηχανήματα μπορεί να είναι πιο γρήγορα από τον άνθρωπο αλλά την τεχνητή νοημοσύνη, με βάση την οποία λειτουργούν, τη «δανείζονται» από τη φυσική γνώση και νοημοσύνη του Παθολογοανατόμου. Και αν υποτεθεί ότι το μικροσκόπιο θα αντικατασταθεί από «τσιπάκια», από μοριακούς αναλυτές, ποιός και με ποιές γνώσεις θα επιλέγει το προς εξέταση υλικό και θα εξασφαλίζει το αντιπροσωπευτικό τού δείγματος που θα εξεταστεί; Ένας, μη γιατρός, επιστήμονας ή άλλος, μήπως; Κάτι τέτοιο δεν το έχουμε δει, τουλάχιστον προς το παρόν. Ο λόγος είναι ότι η επιλογή απαιτεί τη γνώση του Παθολογοανατόμου, τη μορφολογική διαγνωστική δεξιότητά του και ικανότητά του. Πρέπει να θεωρηθεί μυθιστόρημα φαντασίας (τουλάχιστον υπό τις παρούσες συνθήκες ή και με τα προβλεπόμενα αυριανά δεδομένα) η πλήρης αντικατάσταση του Παθολογοανατόμου από τις μηχανές ή από άλλους επιστήμονες ή τεχνικούς. Αν συμβεί αυτό κάποτε, τότε θα έχει σβήσει ολόκληρη η ιατρική με τη σημερινή μορφή της. Θα έχουν σβήσει και οι μη εργαστηριακοί γιατροί, μερικοί από τους οποίους έσπευσαν να υιοθετήσουν τις απόψεις για το επερχόμενο τέλος της Παθολογικής Ανατομικής. Αν και όταν συμβεί κάτι σαν και αυτό, η ιατρική στο σύνολό της θα ασκείται, πλέον, από μηχανήματα. Πότε θα συμβεί κάτι τέτοιο; Μη φοβάστε η Παθολογική Ανατομική ήλθε για να μείνει. Η εφαρμοσμένη μοριακή βιολογία, η γενετική ή ο,τιδήποτε άλλο αυτοματοποιημένο, από μόνα τους, δεν μπορούν να σταθούν στη θέση του Παθολογοανατόμου. Κλινικοί γιατροί δεν μπορούν, εξάλλου να ασκήσουν ΠαθΑν. Είναι σαν να μου λέτε ότι ο ακαδημαϊκός Παθολογοανατόμος κινδυνεύει από έναν κλινικό γιατρό που διδάσκει, με τις διαλέξεις του, σφαιρικά την κάθε νόσο, περιλαμβάνοντας την αιτιοπαθογένεση και το ιστικό υπόβαθρο αυτής. Μπορούν, όμως, να λειτουργούν στις κλινικές τους εργαρτήρια γύρω από τα ενδιαφέροντά τους, που ενδέχεται να ακουμπούν την ΠαθΑν. Το έχουμε δει αυτό το έργο. Μα.., δεν επιτρέπεται από τον νόμο. Θα το επιτρέψουμε εμείς;

Και είναι μόνον τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του γονιδιώματος κάθε ανθρώπου ή οι αλλοιώσεις αυτού του γονιδιώματος που οδηγούν αναντίρρητα σε συγκεκριμένες παθολογικές αλλοιώσεις; Και αν ήταν έτσι, ποιές θα ήταν οι επιπτώσεις από την κυριαρχία της γενετικής πληροφορίας, η οποία μπορεί να οδηγήσει στη λογική ενός νέου καιάδα, με βάση μια πρόβλεψη που μπορεί να είναι, έστω και σε ελάχιστο βαθμό, επισφαλής; (γιατί και τα μηχανήματα σφάλουν, και όταν σφάλλουν το σφάλμα τους είναι συνήθως συστηματικό με μαζικές, περισσότερο ή λιγότερο σοβαρές, επιπτώσεις). Θα επιτρέψει η κοινωνία των ανθρώπων την ανάλγητη κυριαρχία μιας γενετικής που προληπτικά θα εξοστρακίζει, άμεσα ή έμμεσα, τους «μειονεκτικούς» ανθρώπους ή θα τους τοποθετεί σε δεύτερη μοίρα, ενώ οι ίδιοι μπορεί να πιστεύουν, λανθασμένα, ότι κερδίζουν από την «προληπτική» διάγνωση; (εδώ εννοώ την “direct to the consumer” παροχή υπηρεσιών μέσω του διαδικτύου). Και αν η μοριακή γενετική παρεμβαίνει αδιάκριτα στο γονιδίωμα του ανθρώπου, κόβοντας και ράβοντας, το ανθρώπινο είδος τού αύριο θα είναι το σημερινό ή κάποιο άλλο; Η βιοηθική και οι φορείς της θα επιτρέψουν την εξαφάνιση ενός από τα προπύργια κατά της απάνθρωπης εφαρμογής της επιστημονικής εξέλιξης, δηλαδή του Παθολογοανατόμου-ρυθμιστή και κατανεμητή του έργου μεταξύ ανθρώπου και μηχανής; Αν συμβεί κάτι τέτοιο, τότε ο δρόμος για τον οργουελικό κόσμο του μεγάλου αδελφού θα είναι ανοιχτός. Στην εποχή που ζούμε, η μεγάλη πρόοδος της Ιατρικής, των συναφών προς αυτήν και άλλων επιστημών (από τις οποίες η ιατρική «δανείζεται» μεθοδολογία, τεχνικές και «εργαλεία»), ιδιαίτερα δε η βιοϊατρική τεχνολογία, η συνειδητοποίηση του κόσμου (με την καλή ή τη στεβλή εννοια του όρου), η εξέλιξη του βιοδικαίου και του ιατρικού δικαίου ειδικότερα, και οι οικονομικές συγκυρίες έχουν δημιουργήσει ένα διαφορετικό περιβάλλον, με νέα προβλήματα και νέες προκλήσεις, που γεννούν προβληματισμούς που δεν είχαμε μέχρι τώρα. Αυτά πρέπει να αντιμετωπίσουμε όσον το δυνατό γρηγορότερα.

Όταν, χρόνια πριν, είχα διαβάσει ένα άρθρο έκφρασης γνώμης(Stein AA. Is pathology a viable discipline? Hum Pathol 1975;6: 525-527), στο οποίο αναφερόταν το ενδεχόμενο μετεξέλιξης του Παθολογοανατόμου, στο μέλλον, σε «κλινικό» γιατρό με επιπλέον ειδικές γνώσεις στην πρόβλεψη, δεν είχα την οξυδέρκεια να αντιληφθώ αυτό που αποδέχομαι σήμερα, ότι δηλαδή το πολύ-πολύ που μπορεί να προκαλέσει στην ειδικότητά μας η τεχνολογική πρόοδος είναι να τροποποιήσει το περιεχόμενο και την ταυτότητά της. Μπορεί να μας μετακινήσει στους «πάνω ορόφους», στο χώρο της ογκολογίας και της φαρμακογενωμικής. Και ποιός θα ήταν καταλληλότερος; Όπως και αν έχει το πράγμα, πρέπει να σπεύσουμε να προστατεύσουμε την Παθολογική Ανατομική ως ιατρική ειδικότητα. Συμμάχους μας θα έχουμε την UEMS, ESP, το CAP, την ADASP και σίγουρα πολλούς άλλους. Αλλά πρέπει πράγματι να μην ολιγωρήσουμε.

Η προετοιμασία μας για τη μετεξέλιξη, στο μέλλον, επιβάλλει να ξεκινήσουμε από το “curriculum” των σπουδών στα πανεπιστήμια και το περιεχόμενο της εκπαίδευσης των ειδικευόμενων, προκειμένου να στηρίξουμε τη σωστή δια βίου εκπαίδευση, δηλαδή τη διαρκή προσαρμογή του γιατρού στα νεότερα δεδομένα και τις εξελίξεις της επιστήμης.

Τα νεότερα προβλήματα και οι νεότεροι προβληματισμοί, οι νεότερες προκλήσεις για τον Παθολογοανατόμο έχουν προκληθεί, εκτός από την πρόοδο της βιοτεχνολογίας, από την ως εξ αυτής ακραία εμπορευματοποίηση των υπηρεσιών υγείας και από την υπερεξειδίκευση των γιατρών, ενώ ο μεγάλος και εύκολα προσιτός όγκος πληροφοριών από το διαδίκτυο συνέτεινε στην ιατρική τη βασιζόμενη σε ενδείξεις (την τεκμηριωμένη ιατρική, evidence-based medicine/EBM) και στην περαιτέρω αντικειμενικοποίησή της (Αυτό δεν είναι κακό. Αντίθετα).

Η εξέλιξη των κλινικών μελετών, οι προηγμένες γνώσεις στην αιτιοπαθογένεση των νόσων και ο μεγάλος αριθμός των βιοϊατρικών και βιοτεχνολογικών «εργαλείων», μαζί με την διεύρυνση της συναφούς εμπορικής διάθεσης του απαραίτητου εξοπλισμού και των αναγκαίων «αντιδραστηρίων» οδήγησαν σε εφαρμογές που, με τη σειρά τους, γέννησαν την ανάγκη της διεύρυνσης των κανόνων και της εφαρμογής της βιοηθικής, η οποία υπεισήλθε και σε μερικούς κώδικες δεοντολογίας, ανά τον κόσμο. Ο ελληνικός νόμος-κώδικας της ιατρικής δεοντολογίας (Ν.3418/2005-ΚΙΔ) χαρακτηρίζεται και από τη ρύθμιση της ιατρικής πρακτικής από της αρχές της βιοηθικής. Η έννοια του γιατρού-απόλυτου αυθέντη και λειτουργού, κατά τον ιπποκρατικό όρκο, έχει μετεξελιχθεί στην έννοια του απομυθοποιημένου γιατρού, που δεσμεύεται από τις υποχρεώσεις προς την αυτονομία και την αυτοδιάθεση του ασθενούς, την προσωπικότητά του, τα ανθρώπινα δικαιώματα του, την προστασία της σωματικής του ακεραιότητας, της υγείας και της ζωής του, της αξιοπρέπειάς του, όπως και από την υποχρέωση της εξασφάλισης τής ειδικής, ανεπιφύλακτης και ρητής, έγγραφης συγκατάθεσής του (informed consent, ενήμερη συγκατάθεση, ενημερωμένη συγκατάθεση) για κάθε τι που τον αφορά ως προς την υγεία του, σύμφωνα με τα προβλεπόμενα. Η ενήμερη συγκατάθεση (δηλαδή η συγκατάθεση μετά κατάλληλη, πλήρη, μη υστερόβουλη, κατανοητή, προφορική και έγγραφη, από κατάλληλο γιατρό, ενημέρωση) αναπτύχθηκε αρχικά στις ΗΠΑ και εξελίχθηκε από τα μέσα του 20ου αιώνα.

Οι ειδικότερες υποχρεώσεις και οι ευθύνες του εργαστηριακού γιατρού, και του Παθολογοανατόμου εν προκειμένω, δεν μνημονεύονται ειδικά στο νόμο 3418/2005 (ελληνικός ΚΙΔ). Όπως δεν γίνεται και αναφορά και στα ειδικά αρχεία που τηρεί ο Παθολογοανατόμος. Αλλά δεν αναφέρεται ούτε ο τρόπος με τον οποίο διατίθεται και διακινείται το βιολογικό υλικό των αρχείων του Παθολογοανατομικού. Αντιλαμβάνομαι ότι όσα μάς αφορούν ειδικά για τα πιο πάνω (αρχεία και διακίνηση αρχειοθετημένου βιολογικού υλικού) μπορεί να προκύψουν μόνο από κάποια μορφή ερμηνείας ή διαστολής του νόμου. Λόγω των «ασαφειών» αυτών του ΚΙΔ και άλλων καθημερινών προβλημάτων, η Εταιρεία μας, προκειμένου να καλύπτει τις ανάγκες γνωμοδότησης προς χάριν των μελών της, χρειάζεται μια επί πάγιας βάσης νομική υποστήριξη, κάτι το μη εφικτό με τις οικονομικές της δυνατότητες. Επιπροσθέτως, η κλινική έρευνα, στην οποία συμμετέχουμε, η μεταφραστική έρευνα και η βιοϊατρική έρευνα, αλλά και η λειτουργία των βιοτραπεζών προϋποθέτουν τη γνώση και την κατά περίπτωση προβλήματος ερμηνεία των νόμων. Δεν την έχουμε αυτή την ευχέρεια. Υπάρχουν, όμως, μερικές γενικές αρχές, με τις οποίες μπορούμε να πορευόμαστε στην καθημερινότητά μας:

  • Δεν συμμετέχουμε σε μελέτες αν δεν λάβουμε γνώση των πρωτοκόλων και της έγκρισης που έχει εξασφαλιστεί από τις αρμόδιες αρχές, και κυρίως την Αρχή Προστασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (ΑΠΔΠΧ). Σημαντικό είναι να γνωρίζουμε τα περί της ΑΠΔΠΧ, τα περί της Εθνικής Επιτροπής Βιοηθικής αλλά και τα περί των επιτροπών ηθικής και δεοντολογίας των νοσοκομείων, πανεπιστημίων, ερευνητικών ιδρυμάτων κ.λπ.
  • Δεν διαθέτουμε βιολογικά υλικά για ερευνητικούς σκοπούς παρά μόνον μετά έγγραφη ανεπιφύλακτη και ανακλήσιμη συγκατάθεση των ασθενών στους οποίους ανήκουν αυτά (αφού προηγηθεί κατάλληλη ενημέρωση). Η συγκατάθεση, προκειμένου για έρευνα, δεν μπορεί να είναι μαζική και μη ειδική, παρά μόνο συγκεκριμένη και ειδική.
  • Ακόμη και το νεκροτομικό υλικό, όπως και το περισσευούμενο υλικό μετά την ιστολογική εξέταση, προστατεύονται ως προς την ερευνητική χρήση τους [κοινωτική οδηγία Rec (2006)4]
  • Το συμφέρον του συνόλου υποχωρεί μπροστά στο συμφέρον του ατόμου.
  • Κάποια στιγμή, η ΕΕΠΑ (που ήδη δραστηριοποιείται σε αυτή την κατεύθυνση) θα καλύψει τα ανωτέρω με οδηγίες (guidelines).

Επειδή οι εποχές που οι πάντες λειτουργούσαν «καλή τη πίστει» και κατά συνείδηση έχουν παρέλθει, ακόμη και τα αυτονόητα, στους καιρούς που ζούμε, φαντάζουν τροποποιημένα παλιά-νέα προβλήματα ή αμιγώς νέα προβλήματα, και γεννούν πληθώρα προβληματισμών ως προς την αντιμετώπισή τους.

Δεν θα αναφερθώ, εδώ, αμιγώς στις επιστημονικές προκλήσεις του χώρου της ΠαθΑν και των ιατροβιολογικών επιστημών. Θα αναφερθώ στα ευρύτερα προβλήματα, στους προβληματισμούς και στις προκλήσεις που απορρέουν από την επιστημονική πρόοδο. Το πεδίο είναι αχανές και μόνο δειγματοληπτικά μπορεί να αντιμετωπιστεί από ένα τέτοιο βήμα, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι είναι λιγότερο σημαντικά τα όποια θέματα θα μπορούσε ο καθένας από εμάς να έχει στο μυαλό του επιπροσθέτως.

Αναγνώριση, αναγνωρισιμότητα και επιλεξιμότητα της ΠαθΑν

Στην Ελλάδα, αλλά και διεθνώς, η Παθολογική Ανατομική, περισσότερο από τις άλλες ιατρικές ειδικότητες, δεν είναι επιλέξιμη από τους νέους γιατρούς, γιατί είναι μια ειδικότητα δύσκολη, απαιτητική, μη ανταμοίβουσα αναλόγως, οικονομικά (και δεν εννοώ προσωπική αμοιβή από τον άρρωστο). Επιπλέον, δεν έχει τύχει της πρέπουσας αναγνώρισης, παρά το ότι ο Παθολογοανατόμος είναι ο γιατρός που γνωρίζει, περισσότερο από κάθε άλλον, θεωρητικά, την πραγματική ιατρική (τους παθογενετικούς μηχανισμούς και το κυτταρικό και ιστικό υπόβαθρο των νόσων) ενώ στην καθημερινή ιατρική πράξη, σε πάρα πολλές περιπτώσεις, δεν μπορεί να τοποθετηθεί η διάγνωση χωρίς τη συμμετοχή του στη διερεύνηση του αρρώστου (η ιστολογική διάγνωση πριν την εποχή της σύγχρονης τεχνολογίας και των μοριακών μεθόδων ήταν γνωστή ως η τελική διάγνωση. Αυτό δεν ισχύει σήμερα, αλλά η τελική διάγνωση πάλι είναι έργο μας με άλλα, επιπλέον, μέσα).

Σαφώς, η αναγνώριση του έργου του Παθολογοανατόμου είναι ευρύτερη στους ιατρικούς κύκλους παρά στην κοινωνία. Μέτρο της μη αναγνώρισης της βαρύτητας και της συνεισφοράς της ειδικότητας είναι και το ότι κάποιοι κάνουν δωρεές σε Κλινικές ή και σε ερευνητικές μονάδες, αλλά κανείς δεν έχει παρουσιαστεί μέχρι τώρα στη χώρα μας, από ό,τι γνωρίζω τουλάχιστον, να ενδιαφέρεται για τα εργαστήρια που εξασφαλίζουν την πιο υπεύθυνη και καθοριστική διάγνωση. Κανείς δεν κάνει μια σημαντική δωρεά στην ΕΕΠΑ ή σε κάποιο Παθολογοανατομικό εργαστήριο. Ο λόγος είναι απλός. Κανείς φαίνεται ότι δεν σκέφτηκε, στο παρελθόν, να διαφωτίσει την κοινωνία. Η ΕΕΠΑ, τα τελευταία χρόνια, το επιχείρησε. Πρέπει να επιτείνουμε τις προσπάθειες σε αυτή την κατεύθυνση, στο μέλλον.

Όσο περνάει ο χρόνος, όμως, όλο και περισσότερο εμείς οι Παθολογοανατόμοι οδηγούμε τη θεραπεία με τα companion diagnostic “tests”/companion diagnostics, και αυτό μας φέρνει σε στενότερη επαφή με τον άρρωστο, μας παρέχει αναγνωρισιμότητα και συμβάλλει στο χτίσιμο της νέας ταυτότητας του Παθολογοανατόμου. Αναδύεται πλέον και η ανάγκη της ενημέρωσης του ασθενούς για τη διάγνωση, την πρόγνωση και την πρόβλεψη, όπως προβλέπεται και από τον ΚΙΔ.

Ιστορικά, το μεγάλο και καθοριστικής σημασίας σφάλμα του Παθολογοανατόμου φαίνεται ότι ήταν το ότι δέχτηκε να είναι ο αφανής γιατρός, εκπροσωπούμενος ενώπιον του αρρώστου από τον κλινικό γιατρό. Αυτό τού στοίχισε (του στέρησε) την ικανοποίηση από την επαφή με τον άρρωστο άνθρωπο και τη χαρά του όταν βοηθιέται, (του στέρησε) αναγνώριση, ισχύ, δύναμη στη λήψη αποφάσεων που τον αφορούν (τουλάχιστον), κοινωνική καταξίωση και οικονομική ικανοποίηση ανάλογη των κόπων και της προσφοράς του. Τα πράγματα φαίνεται να αλλάζουν στην εποχή των μοριακών (βιολογικών), καρκινικών κυρίως, δεικτών και των companion diagnostics. Την ευκαιρία των στοχευμένων θεραπειών δεν πρέπει να τη χάσουμε για να ανέβουμε εκεί όπου επιβάλλει η ειδικότητά μας.

Η χαμηλή επιλεξιμότητα της ειδικότητας είναι απόρροια της χαμηλής αναγνώρισης του έργου της από το ευρύ κοινό και της χαμηλής αναγνωρισιμότητάς της (στην ελληνική, συντελεί και το δύσκολο του ονόματος Παθολογική Ανατομική που προκαλεί άχαρους συνειρμούς και παρανοήσεις έως αμηχανία). Συντελούντων και άλλων παραγόντων, έχουμε οδηγηθεί σε υποστελέχωση των εργαστηρίων μας, υπερβολικό φόρτο εργασίας για το εναπομένον προσωπικό, εξασθένιση του προσωπικού, πτώση της παραγωγικότητας και αύξηση (μαθηματικά) της πιθανότητας ιατρικού και άλλου εργαστηριακού σφάλματος (κατά κομψό τρόπο, μπορούμε να αναφέρουμε το ιατρικό σφάλμα ως απόκλιση της διάγνωσης ή ως αποκλίνουσα διάγνωση). Όλα αυτά εντάσσονται σε ένα φαύλο κύκλο, ανατροφοδοτώντας τη χαμηλή επιλεξιμότητα της ειδικότητας. Την υποστελέχωση επιβαρύνει η φυσική έξοδος με συνταξιοδότηση των παλιότερων χωρίς αναπλήρωσή τους από επαρκές, αριθμητικά, “νέο αίμα”.

Η νέα ιατροβιοτεχνολογία κοστίζει καταρχήν σημαντικά πριν αρχίσει να ανταποδίδει κατά την εφαρμογή της. Η συρρίκνωση των πόρων, τη σημερινή εποχή, περιορίζει τη δυνατότητα εκσυγχρονισμού και εκμοντερνισμού των εργαστηρίων της ειδικότητας.

Όλα αυτά δημιουργούν αβεβαιότητα για το μέλλον και επιταχύνουν τον φαύλο κύκλο της μη επιλογής της ειδικότητας από τους νεότερους. Δεν πρέπει να μας διαφεύγει ότι η χαμηλή προσέλευση στην ειδικότητα σαφώς θα επηρεάσει, εκτός από την παραγωγικότητα, την ποιότητα των υπηρεσιών και την εκπαίδευση.

Κίνητρα επιλογής της ειδικότητας από νέους γιατρούς

Το ιδεαλιστικότερο κίνητρο επιλογής της ΠαΘΑν από τους νέους γιατρούς είναι η φυσική ροπή και αγάπη προς την ειδικότητα. Φαίνεται, όμως, να μην αρκεί αυτό, και έτσι έχουμε οδηγηθεί σε μια πολύ οξυμμένη κατάσταση που θέτει σε κίνδυνο ακόμη και την επιβίωση της ειδικότητας λόγω προβλεπόμενης σημαντικής ένδειας σε επιστημονικό προσωπικό στο εγγύς μέλλον. Επιστήσαμε ήδη την προσοχή της ηγεσίας επί του θέματος.

Μια πρώτη προσέγγιση για την αντιμετώπιση του προβλήματος, θα μπορούσε να είναι η ενοποίηση συγγενικών ειδικοτήτων. Δεν ξέρω αν κάτι τέτοιο επαρκεί, είναι όμως επιβεβλημένο και για άλλους λόγους. Πριν φτάσουμε σε ευρείες ενοποιήσεις ιατρικών εργαστηριακών ειδικοτήτων, σε ενοποιήσεις εργαστηρίων και σε αναδιάταξη του προσωπικού, και προκειμένου να προλάβουμε την ανάγκη για “εισαγωγή” Παθολογοανατόμων από άλλες χώρες, πρέπει να δοθούν κίνητρα προσέλευσης στην ειδικότητα, με προσοχή, όμως, δεδομένου ότι δεν θέλουμε την ειδικότητα στα χέρια ανθρώπων που την επιλέγουν απλώς εξανάγκης ή με το δέλεαρ μιας ευκολότερης, εξασφαλισμένης, επαγγελματικής σταδιοδρομίας. Μερικά κίνητρα μπορεί να είναι:

  • αναβάθμιση της εκπαίδευσης και εκπαίδευση σύμφωνα με τις θέσεις της ΕΕΠΑ προς το Κε.Σ.Υ. (30/5/16) [μερικοί συζητούν ήδη για εξετάσεις πριν από την έναρξη της ειδίκευσης, με το σκεπτικό ότι και αυτό θα βοηθήσει στην αναβάθμιση των ειδικοτήτων και θα συγκρατήσει νέους γιατρούς στη χώρα]
  • θεσμοθέτηση των “βοηθών Παθολογοανατόμου”, με στόχο και πάλι την αναβάθμιση της εκπαίδευσης-ειδίκευσης μέσω της απελευθέρωσης χρόνου των ειδικευομένων για μάθηση και ανάπτυξη δεξιοτήτων
  • η ειδίκευση στην Παθολογική Ανατομική ως δεύτερη δεύτερη ειδικότητα με μισθό κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσης
  • βελτίωση των συνθηκών εργασίας
  • απαλλαγή από την υπηρεσία υπαίθρου και άλλες υποχρεώσεις, κατά περίπτωση
  • επίδομα ανθυγιεινής εργασίας
  • εφημερίες πραγματικές αλλά και πραγματικά αμοιβόμενες
  • επιπλέον άδεια ανά έτος
  • ο χρόνος της ειδίκευσης να προσμετράται στον χρόνο υπηρεσίας προκειμένου για τη σταδιοδρομία στο ΕΣΥ και στα πανεπιστημιακά ιδρύματα
  • εξασφάλιση των οικονομικών για συμμετοχή σε ορισμένο αριθμό συνεδρίων κατά τη διάρκεια της ειδίκευσης, κά.
  • Κάλυψη, ενδεχομένως, εκτός έδρας εξόδων κατά την “κυκλική” εκπαίδευση (Rotation)
  • Ένα όραμα για καλύτερο μέλλον και εξασφάλιση του μέλλοντος (θέσεις εργασίας, με τίμιες τοποθετήσεις)

Το περιεχόμενο, η ταυτότητα και οι σχέσεις της Παθολογικής Ανατομικής

Η Παθολογική Aνατομική (ΠαθΑν) δεν είναι απλώς μια διαγνωστική εργαστηριακή ειδικότητα. Δεν είναι μια επαγγελματική ενασχόληση και μόνον. Είναι η μελέτη της ίδιας της νόσου, των μηχανισμών της και των ποικίλων εκφάνσεών της, κυρίως των ιστικών και κυτταρικών. Είναι η ίδια η ιατρική. Το γνωστικό υπόβαθρο των υπολοίπων ιατρικών ειδικοτήτων.

Η ΠαθΑν είναι μία και περιεκτική. Δεν φαίνεται να μπορεί να διασπαστεί σε αυτή τη φάση σε «υποειδικότητες». Το θέμα των εξειδικεύσεων συζητιέται ανά την κόσμο (στην κάθε χώρα είναι διαφορετική η αντιμετώπιση του θέματος) και ειδικότερα στην UEMS, η οποία έχει αποδεχτεί μέχρι τώρα περιορισμένο μόνον αριθμό εξειδικεύσεων της ΠαθΑν, στις οποίες δεν περιλαμβάνεται, σημειωτέον, μέχρι τώρα, η μοριακή Παθολογική Ανατομική.

Προσωπικά, για τις εξειδικεύσεις στην ΠαθΑν πιστεύω ότι πρέπει να ακολουθούμε τις σχετικές εξελίξεις στην UEMS (συνεκτιμώντας τις ειδικές συνθήκες στη χώρα μας) και να μην σπεύδουμε να υιοθετούμε μη αναγνωριζόμενες από αυτήν εξειδικεύσεις. Ωστόσο, μπορούμε να μιλάμε για επιστημονικά ενδιαφέροντα, τα οποία υπό κατάλληλη τεκμηρίωση μπορεί να χρησιμοποιούνται και στην επιλογή προσωπικού σε διοικητικές θέσεις εργαστηρίων, κ.ά. Υπάρχουν σχετικές αποφάσεις του ΔΣ/ΕΕΠΑ. Την αρμοδιότητα (και την ενδεχόμενη εξειδίκευση) την ορίζει το υλικό-αντικείμενο και όχι η τεχνική που χρησιμοποιείται, ως, π.χ., κυτταρολογία ή μοριακή Παθολογική Ανατομική ή ανοσοϊστοχημεία, ή ηλεκτρονική μικροσκοπία, ή ανοσοφθρισμός, κ.λπ.

Η ΕΕΠΑ έχει ζητήσει από την ηγεσία του ΥΥ και το Κε.Σ.Υ, στο νέο Νομοσχέδιο για τις ιατρικές ειδικότητες και την εκπαίδευση (ειδίκευση και συνεχιζόμενη ιατρική εκπαίδευση) να γίνει σεβαστό το περιεχόμενο της κάθε ειδικότητας και να αποκατασταθούν ατοπήματα του παρελθόντος. Μας ενδιαφέρει κυρίως η δική μας Ειδικότητα. Δεν είναι δυνατόν να αποψιλώνονται ειδικότητες για επαγγελματικό όφελος άλλων.

Η Παθολογική Ανατομική (ΠαθΑν) αποτελείται, ως γνωστικό αντικείμενο, από την ιστοπαθολογία, τη νεκροτομική ΠαθΑν (που οι δύο τους μαζί αποτελούν την κλασική Παθολογική Ανατομική της Ελλάδας) και την Κυτταροπαθολογία που, στη χώρα μας και σε ορισμένες άλλες χώρες, ασκείται επαγγελματικά χωριστά από τη λοιπή ειδικότητα ως Κυτταρολογία ή Κλινική Κυτταρολογία ή Διαγνωστική Κυτταρολογία. Η ειδίκευση σε αυτή την κατεύθυνση (ροή) της ΠαθΑν πρέπει να έχει ως προαπαιτούμενο την εκπαίδευση στον κορμό της ειδικότητας (ιστοπαθολογία και νεκροτομές), όπως και η ειδίκευση στην κλασική Παθολογική Ανατομική (ΠαθΑν) απαιτεί, ως φυσικό, αναλογική εκπαίδευση στην κυτταροπαθολογία. Δεν εξετάζει κανείς ιστούς μόνο με τη μικρή μεγέθυνση και δεν υπάρχει σύγγραμμα που να διδάσκει ως ΠαθΑν μόνον τις αδρές μακροσκοπικές και τις μικρής μεγέθυνσης μικροσκοπικές εικόνες. Αν δεν μελετάει κύτταρα ο Παθολογοανατόμος (ΠαθΑν), τότε ποιός τα μελετάει; Αν δεν πρέπει να γνωρίζει την κλασική Παθολογική Ανατομική ο ειδικευμένος στην επαγγελματική άσκηση της Κυτταρολογίας, ποιός πρέπει να έχει αυτό το υπόβαθρο από τις παρακείμενες, από επαγγελματική άποψη, της Παθολογικής Ανατομικής ιατρικές ειδικότητες; Άλλο πράγμα η κατανομή των «επαγγελματικών δικαιωμάτων». Αυτό είναι κάτι που συζητιέται. Πρεσβεύω ότι όλοι, Παθολογοανατόμοι και Κυτταρολόγοι, ανήκουμε στην Παθολογική Ανατομική αλλά μπορούμε να ακολουθούμε διαφορετικές ροές. Και αυτό τόσο για την ακαδημαϊκή ΠαθΑν όσο και για την ΠαθΑν-ιατρικό επάγγελμα.

Ο Παθολογοανατόμος έχει να κερδίσει πολλαπλώς από την έρευνα (μέσα στην οποία και η κλινική συνεργατική έρευνα), η οποία είναι συνταγματικά κατοχυρωμένη (Σύνταγμα των Ελλήνων, άρθρο 16, παρ. 1). Όμως, αυτή πρέπει να γίνεται με βάση συγκεκριμένο πρωτόκολο και με άδεια από τις προβλεπόμενες από την Αρχή Προστασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα/ΑΠΔΠΧ (όπως προαναφέρθηκε), κατάλληλη και επαρκή χρηματοδότηση, υπό την προϋπόθεση ότι ο φόρτος εργασίας του εργαστηρίου δεν θα οδηγήσει σε εξουθένωση του προσωπικού και δημιουργία προκλητών σφαλμάτων διάγνωσης, ως και υπό την προϋπόθεση της ενήμερης συγκατάθεσης των ασθενών (των οποίων θα χρησιμοποιηθούν τα βιολογικά υλικά και δεδομένα) ή με δωρεά ιστών στη συγκεκριμένη έρευνα ή σε επίσημη βιοτράπεζα που θα εξυπηρετήσει τις ανάγκες της έρευνας αυτής. Ανώνυμο ή πραγματικά ανωνυμοποιημένο υλικό μπορούν να χρησιμοποιηθούν χωρίς συγκατάθεση ή δωρεά, με ευθύνη του Παθολογοανατόμου, εφόσον ικανοποιούν τις ανάγκες της έρευνας, αλλά πάντοτε μετά έγκριση των αρμοδίων επιτροπών.

Ελαττωμένο δυναμικό και κάλυψη αναγκών με νέα μέσα

Στο σύνολο σχεδόν των εργαστηρίων μας, έχει ξεπεραστεί ο ανώτατος αποδεκτός αριθμός περιπτώσεων-παρασκευασμάτων για διάγνωση, και όχι βέβαια τα τελευταία μόνο χρόνια. Είναι μια ιστορία που έρχεται από το βάθος του χρόνου. Ο αριθμός των ενεργών Παθολογοανατόμων στην Ελλάδα είναι μικρός για τον πληθυσμό της χώρας αν αναλογιστούμε ότι, με τις γεωγραφικές της ιδιαιτερότητες, πρέπει να έχει, κατά την άποψη της Εταιρείας μας, 1 ΠαθΑν ανά 15.000 πληθυσμού (800/12Χ106) ή 6.66/105. Η γεωγραφία της Ελλάδας, η ανισοκατανομή πληθυσμού, νοσοκομειακών μονάδων αλλά και Παθολογοανατόμων, η οικονομική συγκυρία που επιβαρύνει τα νοσοκομεία του δημοσίου, η άνιση και φθίνουσα στελέχωση και η νέα εποχή (μοριακοί δείκτες, companion diagnostics, ειδικές πλατφόρμες για τους μοριακούς δείκτες της προσωποποιημένης ιατρικής, διαρκής προσθήκη νέων τεχνικών πρόβλεψης και πρόγνωσης αλλά και διάγνωσης) δεν επιτρέπουν την ανάπτυξη αναλογικά κατανεμημένων στη χώρα παθολογοανατομικών εργαστηρίων. Ούτε την ανάπτυξη ενός μόνον τύπου και ενιαίων δυνατοτήτων εργαστηρίων (είναι μη εφικτό όλα τα εργαστήρια να εκτελούν όλες τις εξετάσεις της σύγχρονης Παθολογικής Ανατομικής, αυτές που διαθέτουμε και όσες πρέπει να αναπτύξουμε).

Έτσι, τα εργαστήρια θα πρέπει να είναι δύο ή τριών επιπέδων διαγνωστικών δυνατοτήτων, εξοπλισμού και επίπεδου στελέχωσης, με γέφυρα μεταξύ των περιφερικότερα ευρισκόμενων και των κεντρικότερων την τηλε-Παθολογική Aνατομική, το LIMS (laboratory information and management system) και τον ηλεκτρονικό φάκελο ασθενούς. Προσωπική μου θέση αποτελεί η θεωρία διάταξης των νοσοκομειακών εργαστηρίων σε τρεις ομόκεντρους κύκλους κατά περιφέρεια, με διαφορετική “αποστολή” του καθενός από αυτά (τα εργαστήρια). Κατ’ αυτόν τον τρόπο μόνον, και με τη συμβολή της τηλε-Παθολογικής Ανατομικής, μπορεί να εξυπηρετούνται (ακόμη και στα περιφερικότερα εργαστήρια) οι ανάγκες της διεγχειρητικής διάγνωσης, της δύσκολης διάγνωσης με τη βοήθεια εξ αποστάσεως υπό ειδικών (experts), της πρόβλεψης και της πρόγνωσης με σύγχρονα μέσα, της υποστήριξης από ψηφιακές βιβλιοθήκες, και της “τεκμηριωμένης διάγνωσης/EBP”. Αυτά που χρειάζονται για την τηλε-Παθολογική Aνατομική, επιπλέον του κατάλληλου δικτύου, είναι αυτοματοποιημένα μικροσκόπια-σταθμοί στη θέση εκπομπής-υποδοχής των ψηφιοποιημένων εικόνων.

Όμως, η αναδιάρθρωση του χάρτη κατανομής και η αναδιανομή του επιστημονικού δυναμικού, με κατάλληλες σταδιοδρομικές ρυθμίσεις βέβαια, φαντάζουν αναπόφευκτες στο κοντινό μέλλον. Έχουν αρχίσει ήδη να συζητούνται από την ηγεσία.

Από το παρελθόν δια του παρόντος στο μέλλον-Η νέα τεχνολογία

Δεν μπορεί κανείς να σταματήσει την παλίρροια [[Ian Cree. RCPath Bulletin Jan. 2016, #173. Ο παλιότερος και ο νέος τρόπος

Η ΠαθΑν μετεξελίσσεται και προσαρμόζεται. Ερευνητικά κινείται προς τη μεταφραστική και τη βασική έρευνα και κλινικά προς τη σύγχρονη θεραπευτική απόφαση και την κλινική έρευνα.

Στο χέρι μας είναι να κινηθούμε προς τα εμπρός γρήγορα και συντονισμένα. Αυτό επιδιώκει η ΕΕΠΑ. Κανείς μας δεν περισσεύει.

Οι παλιότερες μέθοδοι της ειδικότητας βασίζονται στο μικροσκόπιο. Οι νεότερες και σύγχρονες μέθοδοι προέρχονται από διάφορους όμορους χώρους και τη συναφή βιοτεχνολογία που η Παθολογική Ανατομική τις συλλέγει, τις ενσωματώνει και τις αξιοποιεί σταδιακά.

Οι νεότερες τεχνολογίες και τεχνικές χρησιμοποιούνται συνδυασμένα τις περισσότερες φορές. Και έτσι επιτυγχάνεται η μεγιστοποίηση του αποτελέσματατος. Αυτές οι τεχνολογίες, τεχνικές και μέθοδοι, σε πολύ μεγάλη έκταση, είναι σχεδιασμένες για μαζική παραραγωγή. Με την υιοθέτησή τους, μετατρέπεται το δόγμα της κλασικής Παθολογικής Ανατομικής, και αντί της διάγνωσης κατά περίπτωση (case to case) μεταβαίνουμε στη μαζική, και ως εκ τούτου με δυνατότητες προληπτικής εφαρμογής, εξέταση. Φυσικά, με ελάττωση του ανά εξέταση κόστους (προαγωγή της ανταγωνιστικότητας). Στο βαθμό που αυτές οι εξελίξεις προσιδιάζουν και μπορεί να βρουν εφαρμογή στο χώρο μας, βέβαια. Όμως, επειδή εδώ βασίζεται η μετεξέλιξη της ειδικότητας και η οικονομική επιβίωσή της (φραγμός στα συμφέροντα τρίτων) πρέπει να τις επιδιώξουμε με προοπτική. Αν δεν προσαρμοστούμε, η ειδικότητα θα σβήσει και θα διαμοιραστούν οι αρμοδιότητές της σε κλινικούς γιατρούς (λειτουργούντες εργαστήρια στις κλινικές τους) και σε διαγνωστικά δραστηριοποιούμενους επιστήμονες γειτονικών μας επιστημονικών χώρων. Για να επιτύχουμε την επιβίωσή μας, η ΕΕΠΑ χρειάζεται όλους εμάς σε μια ενιαία προσπάθεια. Κανείς μας δεν περισσεύει.

Είμαι πεπεισμένος ότι η Παθολογική Ανατομική θα είναι εδώ και αύριο, ό,τι και αν “προβλέπουν” μερικοί. Το πολύ-πολύ ο αφανής γιατρός να ανέβει στον από πάνω όροφο, ως κλινικοεργαστηριακός γιατρός.

Η Παθολογική Ανατομική του μέλλοντος πρέπει να αξιοποιήσει (α) την πρωτεομική (καταγραφή και χαρτογράφηση της πρωτεϊνικής σύνθεσης σε ιστικές τομές αλλοιώσεων), με εφαρμογές στη διάγνωση, στην πρόγνωση, στην πρόβλεψη και στην ανακάλυψη νέων δεικτών, (β) τη νανοτεχνολογία (που μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερη ευκρίνεια, ακρίβεια των αναλύσεων αλλά και σε απεικόνιση), (γ) τη μαζική μελέτη του γονιδιώματος (WGS) (δ) τη νέας γενιάς αλληλούχιση (NGS), (ε) τη φασματομετρία μαζών, μόνη της ή σε συνδυασμό με την πρωτεομική ή τη γονιδιωματική, (στ) τη φαρμακογενωμική, κ.λπ. Οι τεχνικές αυτές συνδυάζονται συνήθως με LCM (δειγματοληψία με χρήση Laser ή και παλμικά) και/ή TMAs (ιστικές συστοιχίες), και εξελίσσονται διαρκώς ώστε να απαιτούν όλο και λιγότερο (ευτυχώς και δυστυχώς, παράλληλα) ιστικό υλικό, ενδεχομένως οδηγώντας στην αντικατάσταση ακόμη και της κλασικής βιοψίας.

Ο παλιός και ο νέος τρόπος, δεν μπορεί παρά να συμβαδίζουν και να συνδυάζονται. Ό,τι και να συμβαίνει, το “gold standard” (η κλασική χρυσή σταθερά) είναι η ιστοπαθολογία, ιδίως για την επιλογή υλικού για τους σύγχρονους και μελλοντικούς ελέγχους.

Πέρα από τον ιστό προέλευσης, οι νεότερες ταξινομήσεις των νόσων και ιδιαίτερα των νεοπλασματικών, βασίζονται και σε στοιχεία όπως οι μεταλλάξεις, οι μεταθέσεις, η έκφραση γονιδίων (μέτρηση RNA και πρωτεϊνών) και   οι βιολογικοί δείκτες διαφόρων ρόλων. Έτσι, ταξινομούνται σωστότερα οι διάφορες κλινικοεργαστηριακές οντότητες και σχεδιάζονται σωστότερα ταξινομητικά συστήματα. Επιπλέον, με τη βοήθεια της βιολογίας και της βιοτεχνολογίας μπορούμε να μελετάμε ακριβέστερα την παθογένεση και την «ιδιοσυγκρασιακή» πρόδιάθεση για ανάπτυξη κάποιων νοσημάτων.

Η κλασική PCR, η ψηφιακή ανάλυση εικόνας (image analysis) και η αντικειμενικοποίηση δεδομένων από ημιποσοτικές και ποσοτικές ακόμη μετρήσεις που επιτυγχάνεται μέσω αυτής, οι ποικίλες φασματομετρικές αναλύσεις, και η πολυφασματική ανάλυση εικόνων επεκτείνουν, και αυτές, τις δυνατότητες της Παθολογικής Ανατομικής, διαγνωστικής και ερευνητικής.

Η μοριακή Παθολογική Ανατομική μπορεί να ασκηθεί μόνον από τον Παθολογοανατόμο

Η απάντηση στους διεκδικητές μέρους της ειδικότητας

Υπό τις σημερινές δύσκολες οικονομικές συγκυρίες, η μοριακή Παθολογική Ανατομική, διαγνωστική και προβλεπτική, φαίνεται εκ πρώτης όψης να επιβαρύνει του προϋπολογισμό των εργαστηρίων των δημόσιων νοσοκομείων ή (εκτός αυτών) τους ίδιους τους ασθενείς. Η αλήθεια είναι ότι εξασφαλίζει την ακριβέστερη διάγνωση και τη με σύγχρονα μέσα (τα λεγόμενα μοριακά φάρμακα) θεραπεία προς όφελος των ίδιων των ασθενών και του ασφαλιστικού τους φορέα, ελαττώνει τις πιθανότητες για άσκοπες φαρμακευτικές επιβαρύνσεις της υγείας, προλαμβάνει βαριές ανώφελες επιπτώσεις μιας αποκλίνουσας διάγνωσης (όπως, π.χ., ανώφελους ή και αδικαιολόγητους ακρωτηριασμούς), ελαττώνει το χρόνο των ημεραργιών των ασθενών, και προλαμβάνει την υπερκατανάλωση τοξικών φαρμάκων.